Hypertenzia - Diagnostika

Ako si mám odmerať krvný tlak? Aké spôsoby merania tlaku krvi existujú? Čítajte ďalej!

Meranie krvného tlaku

Priame meranie krvného tlaku vyžaduje zavedenie citlivého senzoru alebo katétra ("hadičky") do vnútra cievy, preto sa používa len pre výskumné účely a pri tzv. invazívnych vyšetreniach (katetrizácie). V bežnej praxi sa krvný tlak meria nepriamo podľa metódy vyvinutej Riva-Roccim v roku 1896. Vychádza z princípu, podľa ktorého je na stlačenie a uzavretie tepny potrebné vyvinúť tlak, ktorý musí prevyšovať tlak vo vnútri tepny. Na stlačenie tepny použil manžetu naloženú na rameno hornej končatiny. Pri jej nafúknutí sa končatina stlačí tak, že pulz v tepnách periférne od manžety vymizne. Po postupnom vypúšťaní vzduchu z manžety sa pri určitej hodnote tlaku v manžete pulz na periférnych tepnách znovu objaví. Táto hodnota tlaku zodpovedá systolickému (hornému) krvnému tlaku. Samozrejme, že veľkosť manžety musí zodpovedať veľkosti (hrúbke) končatiny.

9 rokov neskôr popísal ruský lekár Korotkov rôzne zvuky a šelesty, ktoré počul pri auskultácii (vyšetrení posluchom pomocou stetoskopu alebo fonendoskopu) tepny v lakťovej jamke pri vypúšťaní vzduchu z manžety. Popísal 5 fáz počutých zvukov, od prvých zreteľných poklepov (systolický tlak-fáza 1) cez pravidelné svišťanie a udieranie k oslabovaniu a vymiznutiu (diastolický tlak). Fázy 4 a 5 auskultácie sú okamžiky, keď ozvy náhle zoslabnú (fáza 4) a vymiznú (fáza 5). Za diastolický tlak sa považuje hodnota tlaku v manžete vo fáze 5, pokiaľ však sú ozvy počuteľné až k hodnote 0, diastolický tlak sa odčíta vo fáze 4. U dospievajúcich, v tehotnosti a pri hyperdynamických stavoch (fyzická záťaž) zvlášť často absentuje fáza 5 a za diastolický tlak sa potom považuje hodnota vo fáze 4.

Korotkov sa tak stal zakladateľom auskultačnej metódy merania krvného tlaku, ktorá sa používa dodnes (ortuťové manometre, aneroid) a dokonca je stále považovaná za "zlatý štandard". Novšie, elektronické tlakomery, nevyžadujú auskultáciu a obídu sa teda bez fonendoskopu. Sú založené na oscilometrickom princípe. Namiesto auskultácie využívajú citlivé senzory v manžete, ktoré zaznamenajú prvé kmity (oscilácie) vzniknuté v momente prieniku krvi do tepny pri postupnom vypúšťaní vzduchu z manžety a takisto aj vymiznutie oscilácií v okamžiku diastolického tlaku.

Hodnoty systolického i diastolického tlaku sa v priebehu dňa pod vplyvom rozličných okolností fyziologicky menia. Systolický tlak sa zvyšuje pri fyzickej aktivite, pri duševnej práci, pod vplyvom emócií. Napríklad hodnota systolického tlaku pri telesnom cvičení 170mmHg je úplne normálna. Krvný tlak fyziologicky klesá pri odpočinku, najmä v noci, kedy sú normálne hodnoty 110/70 i menej. Preto je dôležité merať krvný tlak za určitých bazálnych podmienok a to tak v domácich podmienkach ako i v lekárskej ambulancii.

Miestnosť, v ktorej sa meria krvný tlak, má byť tichá, s primeranou teplotou. Počas celej procedúry nie je prípustné rozprávať sa s pacientom, rušiť však môžu aj rozhovory iných osôb, príchody a odchody do miestnosti a pod. Pacient sedí s opretým chrbtom, dolné končatiny má voľne položené na podlahe (nie prekrížené), hornú končatinu s manžetou má položenú voľne na podložke vo výške srdca a tlakomer je tiež umiestený vo výške srdca. Keď sa nedodrží potrebná výška, hodnoty budú skreslené asi o 0,8 mmHg na každý centimeter posunu od výšky srdca. Teda pri polohe pod úrovňou srdca budú hodnoty falošne vysoké a naopak, pri polohe nad úrovňou srdca falošne nízke. Extrémne citlivé sú v tomto smere elektronické zápästné tlakomery. Keď pacient sedí na vyšetrovacom stole, bez opory chrbta a dolných končatín, diastolický tlak bude vyšší asi o 5 mmHg. Krvný tlak je treba zmerať na oboch horných končatinách. Keď sa meria len na jednej, uprednostňuje sa pravá, pretože na ľavej bývajú hodnoty tlaku častejšie falošne nižšie. Pokiaľ sú hodnoty na oboch končatinách rozdielne, za reprezentatívne sa považujú hodnoty na tej strane, kde boli vyššie. Pred vyšetrením má byť pacient v pokoji aspoň 5 minút, 2 hodiny pred vyšetrením nemá fajčiť, jesť, ani konzumovať nápoje s obsahom kofeínu, má mať vyprázdnený močový mechúr a časový odstup od ťažšej fyzickej práce má byť aspoň 2-3 hodiny. Rukávy na košeli alebo šatách majú byť voľné, aby neobmedzovali prítok krvi do končatiny počas merania. Vyšetrenie krvného tlaku sa má vždy opakovať aspoň 2 krát, s minimálnym časovým odstupom 2 minúty. Zo zistených hodnôt sa vypočíta priemer. Ak je srdcový rytmus nepravidelný, meranie je potrebné opakovať viac krát (5 krát i viac). U starších osôb, diabetikov pri závratoch a pri liečbe niektorými liekmi je dôležité zmerať krvný tlak nielen v sede, ale aj po postavení.

Mimoriadny význam z hľadiska presnosti vyšetrenia má zvolená veľkosť manžety. Čím väčší je objem ramena, tým musí byť aj plocha manžety stlačujúca rameno vyššia. V opačnom prípade budú hodnoty tlaku falošne vysoké, pretože tlak v malej manžete bude stláčať rameno relatívne málo. Pre určenie optimálnej veľkosti manžety je potrebné zmerať krajčírskym centimetrom obvod ramena v strede medzi lakťovým a ramenným kĺbom. Všeobecne platí, že mechúr v manžete, do ktorého sa nafukuje vzduch má mať dĺžku aspoň 80 % nameraného obvodu a šírku aspoň 40 % nameraného obvodu (obr 1.). V praxi sa výber vhodnej manžety riadi podľa tabuľky:

Dolný okraj manžety má byť umiestený 2,5 - 3 cm nad lakťovou jamkou. Stred gumového mechúra vo vnútri manžety má ležať priamo nad tepnou, na ktorej meriame krvný tlak. Pred vlastným meraním je preto potrebné vyhmatať pulzovanie tepny, ktorá býva obyčajne uložená medzi bicepsom a tricepsom, viac na vnútornej strane lakťovej jamky. Na novších typoch manžiet býva farebne označené miesto, ktoré má byť umiestené nad lakťovou jamkou. Novo vyvinuté druhy manžiet sú dokonca schopné automaticky prispôsobiť svoju veľkosť veľkosti ramena. Manžeta sa má ovinúť okolo ramena tak, aby hladko priliehala. Niekedy je tvar veľkého ramena kónusový a manžeta dobre neprilieha. V takom prípade sa treba pokúsiť zmerať tlak naložením manžety na predlaktie pacienta a sledovať vymiznutie a objavenie sa pulzu na radiálnej tepne (nad bázou palca).

Ďalším dôležitým momentom merania krvného tlaku je určenie hodnoty, na ktorú treba manžetu nafúkať (maximálna inflácia). Správny postup spočíva v rýchlom nafúknutí manžety a súčasnom sledovaní pulzu na radiálnej tepne. Pri nafukovaní manžety pocítime v určitom okamžiku vymiznutie pulzu, čo znamená že tlak v manžete sa vyrovnal systolickému tlaku. Odčítame hodnotu tlaku na stupnici tlakomera a k nej pripočítame 30 mmHg a tak získame hodnotu maximálnej inflácie, na ktorú potom nafúkame manžetu počas vlastného merania, či už auskultačného alebo oscilometrického. Niektoré novšie elektronické tlakomery sú schopné rozpoznať hodnotu maximálnej inflácie už v priebehu nafukovania manžety (tzv. fuzzy logika) a pri jednom nafúknutí aj zmerať správne krvný tlak. Dôležitá je aj rýchlosť vyfukovania manžety - správne má byť asi 2 mmHg /sekundu. Pokiaľ by sa nestanovila hodnota maximálnej inflácie, hodnoty krvného tlaku zisťované auskultačnou metódou môžu, ale nemusia byť presné. Je to preto, že niekedy sa pri vypúšťaní manžety vyskytuje fenomén prechodného oslabenia, až vymiznutia oziev. To znamená, že až opätovné objavenie sa oziev je mylne považované za fázu 1, hodnoty systolického tlaku sú potom falošne nízke. U starších pacientov s pokročilými artériosklerotickými zmenami sa môže stať, že tlak v manžete pri bežnom nafúknutí nie je schopný uzavrieť prietok v tepne, pretože tepna je príliš tvrdá. Pulz je pri nafukovaní stále hmatný, hoci tlak v manžete presahuje hodnotu systolického tlaku, ktorá sa zistí pri priamom meraní tlaku. V týchto prípadoch nepriame meranie krvného tlaku dáva falošne vysoké hodnoty (pseudohypertenzia).

Po 1-2 minútach je potrebné meranie zopakovať (z manžety treba najprv úplne vypustiť vzduch). Hodnoty krvného tlaku sa môžu meniť z minúty na minútu: ak sú rozdielne, z dvoch meraní na rovnakej končatine sa vypočíta priemer. U diabetikov, starších osôb a pri užívaní niektorých liekov je potrebné uskutočniť aj meranie v stoji (tzv. posturálne zmeny), po 1-3 minútach státia. Je vhodné si poznačiť končatinu, na ktorej sa zmeral krvný tlak, najmä pri predpoklade dlhodobých kontrol.

Nakoniec ešte pár slov k výberu prístroja na meranie krvného tlaku a miestu merania. Ako sme už uviedli, zlatým štandardom sú klasické ortuťové manometre, prípadne aneroidné tlakomery (podobné meračom na meranie tlaku vzduchu v pneumatikách automobilu). Oba druhy však vyžadujú súčasne použiť aj fonendoskop (odporúča sa typ zvona, bez membrány alebo nízkofrekvenčný detektor). Tieto prístroje sú vhodné predovšetkým pre použitie zdravotníkmi, prípadne i laikmi, ktorí sú vyškolení v technike auskultácie. Sú nepohodlné pre meranie vlastného krvného tlaku. Zabúda sa, a to aj v zdravotníckych zariadeniach, že prístroje je potrebné v pravidelných intervaloch kalibrovať a kontrolovať. Dôležité je, napríklad, overenie hodnoty 0 pri ortuťovom manometri. Príklad ako možno overiť presnosť aneroidného tlakomera je na obr. 2. Hodnoty tlakov sa v 20 mmHg intervaloch súčasne porovnávajú na ortuťovom i aneroidnom tlakomere, rozdiely by nemali presiahnuť 4 mmHg. Podobným spôsobom (pomocou spojky Y) možno overiť presnosť aj elektronických tlakomerov. Elektronické tlakomery prešli významným technickým vývojom, ich obsluha je komfortná, výsledky zobrazia digitálnym spôsobom a merajú aj pulzovú frekvenciu. Hoci niektorí lekári stále spochybňujú ich presnosť (vo väčšine prípadov neoprávnene), sú trendom do budúcnosti a sú zvlášť vhodné pre domáce meranie krvného tlaku. Presnosť elektronických tlakomerov sa overuje podľa medzinárodných štandardných protokolov BHS (British Hypertension Society), AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) . Pri kúpe prístroja odporúčame overiť, či bol validizovaný uvedenými protokolmi. Nedostatočnú presnosť majú zatiaľ prstové merače.

Do popredia sa v súčasnosti dostáva domáce meranie krvného tlaku. Hodnoty krvného tlaku merané lekárom alebo sestrou v ambulancii sú väčšinou vyššie, ako hodnoty merané samým pacientom v domácom prostredí, ktoré je pre pacienta prirodzené a v ktorom trávi väčšinu času. Keď je v ambulancii systolický tlak o aspoň 20 mm vyšší a diastolický aspoň o 10 mm vyšší ako v domácom prostredí hovoríme o " hypertenzii bieleho plášťa". U týchto "pacientov" väčšinou nie je potrebná liečba. Domáce meranie je prospešné aj u pacientov so skutočnou hypertenziou, pretože lepšie spolupracujú s lekárom, lepšie vedia odhadnúť situácie, v ktorých im stúpa tlak a lepšie sa nastavujú na liečbu. Domáce meranie tlaku sa má vykonávať obyčajne ráno pred požitím liekov a večer ( podľa potreby i cez deň). Je pritom potrebné dodržiavať všetky horeuvedené odporúčania, t.j. pacient by mal byť v tomto smere vyškolený a trénovaný. Z nameraných hodnôt (počas niekoľkých týždňov) sa vypočítajú priemerné hodnoty, normálne hodnoty sú 135/85 a menej. Domáce meranie krvného tlaku sa použilo aj v HOT štúdii, publikovanej v r. 1998, ktorá priniesla zásadné odpovede na otázku, do akých hodnôt by sa mal znižovať krvný tlak u pacientov s hypertenziou. V tejto štúdii boli rozdiely medzi hodnotami nameranými doma a v ambulancii minimálne, čo sa dá vysvetliť tým, že išlo o pacientov, ktorí boli roky zvyknutí na procedúru merania. Dôležitejšie však boli závery ohľadne optimálnych hodnôt krvného tlaku - ukazuje sa, že sa treba približovať až k fyziologickým hodnotám 120/80. V štúdii HOT sa použila liečba felodipinom, podľa potreby i v kombinácii s ďalšími liekmi a krvný tlak sa znižoval na rozličné hodnoty. Počas niekoľkých rokov sa sledoval výskyt kardiovaskulárnych príhod a najmenej ich bolo vtedy, ak diastolický tlak bol znížený na hodnotu 83 mmHg (obr. 3). Je pozoruhodné, že ani ďalšie zníženie diastolického tlaku na hodnoty nižšie ako 80 mmHg nebolo spojené s rizikom pre pacienta, naopak zvýšilo kvalitu ich života v zmysle väčšej pohody (obr. 4). Predovšetkým u diabetikov je prospešné postaviť si ako cieľ hodnoty 120/70 mmHg.

Ak nebola hypertenzia liečená a nastali zmeny v organizme (viď súvisiace choroby), sú potrebné aj ďalšie diagnostické metódy: fyzikálne vyšetrenie, röntgen hrudníka, ultrazvukové vyšetrenie srdca, EKG, príp. aj invazívna programovaná stimulácia komôr.

Uverejnené: 09.03.2004