Hypertenzia - Liečba

Máte vysoký tlak? Kedy treba začať s liečbou a aké skupiny liekov nám môže lekár predpísať? Dozviete sa tu!

Princípy liečby všeobecne

Dobrá spolupráca pacienta s ošetrujúcim lekárom je základným predpokladom úspešnosti terapie. V súčasnosti jestvuje všeobecná zhoda v názoroch na taktiku liečby vysokého krvného tlaku a to nezávisle od toho, ktorý konkrétny liek sa použije.

Začína sa s nízkymi dávkami jedného lieku v snahe vyhnúť sa vedľajším účinkom lieku. Ak pokles tlaku nie je dostatočný, čo znamená, že sa nedosiahnu cieľové hodnoty, dávka sa pri dobrej znášanlivosti postupne zvyšuje.

Ak pokles tlaku je evidentný, ale stále nie dostatočný, pridá sa malá dávka lieku z inej liekovej skupiny, pričom je potrebné rešpektovať odporúčané kombinácie a vyhnúť sa nevhodným. Inou možnosťou je nezvyšovať dávku prvého lieku a hneď pridať iný liek do kombinácie. Tým sa dá znížiť pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov, pretože oba lieky sa podávajú v nízkych dávkach (jestvujú aj hotové prípravky, v ktorých sú už dva lieky skombinované do jednej tabletky alebo dražé).

Ak je odpoveď krvného tlaku na liečbu prvým liekom veľmi slabá alebo sa vyskytnú nežiadúce účinky, je potrebné miesto zvyšovania jeho dávky alebo kombinácie s iným liekom, prvý liek vysadiť a použiť liek z inej liekovej skupiny.

Preferuje sa podávanie dlhodobo účinných liekov, ktorých účinok trvá 24 hodín a viac. To umožní podávať len jednu tabletu alebo dražé za celý deň (obyčajne ráno), čo zabezpečí dobrú spoluprácu pacienta, jeho vyššiu adherenciu k liečbe. Navyše kvalitné lieky z tejto skupiny prekryjú svojim účinkom aj ranné a dopoludňajšie hodiny nasledujúceho dňa, v ktorých sa vyskytuje najviac srdcovocievnych príhod (napr. ak pacient zabudne zobrať svoju rannú dávku). Dlhodobo účinné lieky na báze podávania raz za deň sú nielen pohodlné pre pacienta, ale aj znižujú rovnomerne krvný tlak počas 24 hodín a poskytujú tak väčšiu ochranu orgánom, ktoré sú pri hypertenzii najviac ohrozené. Naproti tomu lieky, ktoré treba užívať niekoľkokrát za deň, majú počas 24 hodín nerovnomerný účinok a pacienti ich aj častejšie zabudnú užiť.

Kedy je potrebné nasadiť farmakologickú liečbu?

U pacientov, ktorí majú opakovane hodnoty tlaku vyššie alebo rovné 180 mmHg (systolický tlak) alebo 110 mmHg (diastolický tlak) sa začína farmakoterapia v priebehu niekoľkých dní.

Ak nemajú tak vysoké hodnoty, ale patria do skupiny vysokorizikových (3 a viac rizikových faktorov alebo už majú príznaky poškodenia orgánov vysokým tlakom krvi prípadne už prekonali srdcovocievne alebo mozgocievne príhody) sa tiež začína farmakoterapia.

U pacientov patriacich do skupiny so stredným rizikom ( 1-2 rizikové faktory, prípadne bez rizikových faktorov, ale s hodnotami tlaku 160-179 mmHg systolického alebo 100-109 mmHg diastolického ) je možné počkať s farmakologickou liečbou 3 mesiace podľa toho, ako sa podarí vplyvom nefarmakologickej liečby znížiť krvný tlak ( pozri Abecedu zdravia č. 24 str. 274 a č. ) a zmeniť rizikové faktory. V prípade priaznivého vývoja je možno počkať s nasadením liekov ešte ďalšie 3 mesiace podľa toho, či sa dosiahnu cieľové hodnoty krvného tlaku.

U pacientov s nízkym rizikom (hodnoty tlaku 140-159 mmHg systolického alebo 90-99 mmHg diastolického a bez rizikových faktorov) je možno počkať s nasadením liekov 6 mesiacov podľa toho, či sa zmenami v životospráve dosiahnu cieľové hodnoty krvného tlaku. Ak nie, farmakologická liečba sa začne do jedného roka od zistenia hypertenzie s výnimkou podskupiny pacientov s hodnotami systolického tlaku medzi 140-149 mmHg resp. diastolického tlaku medzi 90-94 mmHg, kde po dohovore s pacientom môže lekár ponechať len nefarmakologickú liečbu.

Výber vhodného lieku

Pri výbere vhodného lieku sa zohľadňuje nielen samotná výška krvného tlaku, ale aj výskyt rizikových faktorov a pridružených ochorení resp. stupeň orgánových zmien súvisiacich s hypertenziou.

Lieky sa vyberajú s piatich základných skupín a zo skupiny ostatných liekov:

DIURETIKÁ sú lieky, ktoré zvyšujú množstvo moča tým, že zvyšujú vylučovanie sodíka do moča a sodík ako hygroskopický prvok ťahá so sebou vodu. Zmenšuje sa tak objem tekutín v cievach i mimo nich. Z toho vyplýva, že sú liekom voľby u pacientov, u ktorých dochádza k zadržiavaniu tekutín (opuchy) alebo majú vysoký príjem sodíka. V sedemdesiatych a osemdesiatych rokoch sa používali diuretika v pomerne vysokých dávkach (hydrochlorothiazid a chlortalidon do 100 mg), s čím bol spojený relatívne častý výskyt nežiadúcich účinkov (zvýšené straty draslíka, komorové extrasystoly, zhoršená látková výmena cukrov a tukov). Zvýšenej strate draslíka sa dá zabrániť použitím tzv. draslík šetriacich diuretík (Amiclaran, Verospiron) alebo použitím kombinovaných prípravkov (Moduretic, Rhefluin). V súčasnosti je jednoznačný trend podávania malých dávok diuretík v liečbe hypertenzie (hydrochlorothiazid do 25 mg denne), kedy ostane zachovaný účinok na krvný tlak a vedľajšie účinky sa vyskytnú len minimálne. Diuretiká sú indikované hlavne u starších pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou.

BETA-BLOKÁTORY sú lieky, ktoré blokujú prenos nervových impulzov vzrušivým nervovým systémom (sympatikus) na tzv. beta receptory v srdci, prieduškách a inde. Sú liekom voľby u tých pacientov, ktorí okrem hypertenzie trpia aj niektorou z foriem ischemickej choroby srdca (angina pectoris, stavy po infarkte myokardu) alebo u mladších pacientov s hyperdynamickou cirkuláciou (zrýchlený pulz, zvýšený tlak, vzrušivosť). Účinok na priedušky spočíva vo zvýšenej tendencii k zužovaniu a obštrukcii, preto sú kontraindikované u pacientov s prieduškovou astmou alebo chronickou bronchitídou obštrukčného typu. Moderné beta-blokátory pôsobia dlhodobo s dávkovaním 1 dražé denne a sú kardioselektívne, čo znamená, že ovplyvňujú podstatne viac srdce ako priedušky a iné orgány (Concor, Lokren, Tenormin, Sandonorm). Niektoré z nich majú aj prídatný vazodilatačný účinok (rozširujú cievy - napr. Celectol).

INHIBÍTORY ANGIOTENZÍN KONVERTUJÚCEHO ENZÝMU (ACE-I) sú lieky, ktoré blokujú vznik angiotenzínu II, látky vyvolávajúcej stiahnutie, zúženie tepien. Zasahujú teda do jedného z hlavných mechanizmov vedúcich k zvýšeniu tlaku krvi. Sú zvlášť vhodné u tých pacientov, z ktorých sa popri hypertenzii zistí aj porucha funkcie ľavej komory srdca, zlyhávajúce obličky alebo cukrovka. U niektorých pacientov vyvolávajú dráždivý kašeľ, ktorý vymizne po ich vysadení. V týchto prípadoch sa použijú lieky patriace do skupiny priamych blokátorov receptorov angiotenzínu II (losartan, telmisartan, irbesartan). Základnými ACE inhibítormi sú captopril (Tenziomin) a enalapril (Enap), ich účinok však netrvá 24 hod., preto sa podávajú 2-3x za deň. Z dlhodobo pôsobiacich, na báze 1 dražé/24 hod. sú u nás široko používané perindopril (Prestarium), ramipril (Tritace), trandolapril (Gopten), lysinopril (Dapril) a i.

CA ANTAGONISTI (BLOKÁTORY) sú lieky, ktoré blokujú vstup vápnika cez kanál v membráne do svalovej bunky, čo má za následok oslabenie kontrakcie (stiahnutia) tepny i srdcového svalu. Moderné Ca blokátory dihydropyridínového typu pôsobia selektívne na cievy a len minimálne na srdce. Krátkodobo pôsobiace blokátory vápnikového kanálu typu nifedipinu (Corinfar, Cordipin a pod.) sú na dlhodobú liečbu hypertenzie nevhodné, relatívne často vyvolávajú zrýchlenie pulzu, začervenanie a pocit tepla, niekedy i opuchy. Uprednostňujú sa prípravky s 24 hod. účinkom v dávkovaní 1 dražé denne, napr. amlodipin (Norvasc), felodipin (Plendil), lacidipin (Lacipil), isradipin (Lomir SRO). Výhodou nedihydropyridínových blokátorov obsahujúcich verapamil (Isoptin) alebo diltiazem (Blocalcin) je skutočnosť, že nimi možno zároveň liečiť aj choroby srdca. Ca antagonisti patria medzi lieky, ktoré pacienti dobre znášajú, vrátane pacientov starších a odporúčajú sa preto aj na liečbu izolovanej systolickej hypertenzie.

ALFA-BLOKÁTORY znižujú krvný tlak tak, že blokujú alfa receptor vzrušivého nervového systému (sympatiku), čím sa zablokuje prenos impulzu vyvolávajúceho stiahnutie tepny. Sú to bezpečné a účinné lieky, ktorých výhodou je, že nezhoršujú metabolizmus glukózy a krvných tukov a priaznivo pôsobia aj na hypertrofiu prostaty. U starších osôb môžu zapríčiniť náhly pokles krvného tlaku po postavení a následný závrat. Do tejto skupiny patria napr. prazosin (Deprazolin) a urapidil (Ebrantil).

OSTATNÉ LIEKY - sem patria najmä centrálne pôsobiace látky. V minulosti bol najznámejším Reserpin, neskôr Dopegyt (dodnes používaný pri hypertenzii v tehotenstve).V súčasnosti sa používajú lieky na báze moxonidínu (Cynt) a rilmenidínu (Tenaxum), ktoré ovplyvňujú neurohumorálne prenosy v centrálnom nervovom systéme.

Kombinácie liekov: kombinujú sa lieky rôznych skupín v snahe zosilniť hypotenzívny účinok. Ak sa kombinujú lieky jednej skupiny, ich hypotenzívny efekt nie je taký výrazný, ale naopak, zvyšuje sa riziko nežiadúcich účinkov. Príklady vhodnej kombinácie sú:

• Diuretiká a beta-blokátory
• Diuretiká a ACE inhibítory
• Ca antagonisti (dihydropyridinového typu) a beta-blokátory
• Ca antagonisti a ACE inhibítory
• Alfa-blokátory a beta-blokátory

Niektoré prípravky už obsahujú vhodnú kombináciu liekov v jednej dražé, napr. Tarka, Enap H a i.

Doplňujúca liečba má v zmysle záverov štúdie HOT zahrnovať aj lieky, ktoré preventívne pôsobia proti zrážaniu krvných doštičiek a znižujú tak riziko trombotických cievnych príhod.

U pacientov so zvýšeným rizikom koronárnych príhod sa odporúčajú malé dávky kyseliny acetylosalicylovej (Anopyrin), ale len vtedy, keď sa dosiahne účinný pokles krvného tlaku a keď nie je riziko krvácania z gastrointestinálneho traktu alebo aj v iných oblastiach. Podľa výsledku vyšetrenia hladín krvných tukov je potrebné zvážiť zodpovedajúcu diétu, prípadne aj farmakoterapiu.

Kedy liečba nezaberá?

Niekedy sa ani kvalitnou farmakoterapiou nedosiahne požadovaný pokles krvného tlaku.

Príčinami môžu byť:

• V pozadí je iné ochorenie, ktoré vyvoláva sekundárnu hypertenziu (choroba obličiek alebo žliaz s vnútornou sekréciou)
• Súčasné užívanie liekov, ktoré môžu zvyšovať krvný tlak (niektoré antireumatiká, antikonceptíva, amfetamíny)
• Zvýšený objem tekutín v organizme pri vysokom príjme sodíka alebo zlyhávaní obličiek
• Nedodržiavanie nefarmakologických postupov - trvajúci vysoký príjem alkoholu, zvyšovanie hmotnosti a pod.
• Nepravidelné a nedostatočné užívanie liekov

Uverejnené: 09.03.2004